Eldre og deltakelse – erfaring fra eldre som har fått eller får kommunale rehabiliteringstjenester

Fokus på deltakelse er valgt av flere grunner: For det første har norsk og internasjonal rehabiliteringsvirksomhet som mål å fremme deltakelse (St.meld 21, 1998-99; Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering, 2008-2011; United Nations, 1993), noe som også er sentralt i ergoterapiens teori og praksis (Horghagen, Jakobsen, & Ness, 2005; Law, 2002). Et tredje forhold er at andelen eldre i befolkningen øker, og at både den eldre befolkningen generelt, samt eldre med nedsatt funksjon, oppfordres til å være aktive og fortsatt delta i samfunnet (St.meld.nr.25, 2005-2006).
Til tross for dette kan det synes som om rehabilitering av eldre ofte er rettet mot opptrening av kroppsfunksjon relatert til diagnoser (Ayis, Gooberman-Hill, & Ebrahim, 2003; Steinfeld & Danford, 1999), eller treningen har mestring av daglige gjøremål som fokus i stedet for deltakelse. (Iwarsson, 1997; Lilja, 2000). Sam­tidig viser forskning at personer med funksjonsnedsettelse ikke har de samme muligheter for deltakelse som andre, blant annet fordi omgivelsene skaper hindringer. Denne forskningen er i første rekke gjort blant yngre og voksne med funksjonsnedsettelse, og det er gjort lite forskning på muligheter for deltakelse ut fra eldres perspektiv (Law, 2002; NOU, 2001; Szebehely, Fritzell, & Lundberg, 2001). Dette førte til at jeg stilte spørsmål som: Hva er deltakelse, og hvilke muligheter for deltakelse har eldre med funksjonsnedsettelse? Hvordan influerer omgivelser mulighetene for deltakelse for eldre med funksjonsnedsettelse? Personalet er en omgivelsesfaktor: Hvordan anvender eldre som mottar rehabiliteringstjenester personalet? Hvordan kan kommunale rehabiliteringstjenester og ergoterapeuter fremme deltakelse for eldre som har behov for rehabilitering?
Disse spørsmålene er blitt utforsket i fire delstudier som er publisert i ulike internasjonale tidskrifter. To artikler har fokus på omgivelsesmessige forhold som influerer på deltakelse (Vik, Lilja, & Nygård, 2007; Vik, Nygård, & Lilja, 2007), den tredje på hvordan deltakelse erfares av eldre som mottar kommunal rehabilitering (Vik, Nygard, Borell, & Josephsson, 2008) og den fjerde på møtet mellom eldre som mottar rehabiliteringstjenester i hjemmet og personalet (Vik, Nygård, & Lilja, 2008).
I denne artikkelen har jeg valgt å beskrive bakgrunnen og resultatene fra de to første studiene, med vekt på refleksjon over funn og hvordan disse kan influere måten ergoterapeuter kan jobbe på. I artikkel 2 (se side 24 i dette bladet) vil funn og diskusjon relatert til de øvrige studiene bli beskrevet. For beskrivelse av metodene, se tabell 1, ellers henvises det til artiklene eller avhandlingen (Vik, 2008).

Bakgrunn

Hva vet vi om eldre og deltakelse?
Dagens eldre er friskere og sprekere enn tidligere generasjoner eldre (Romøren, 2001). Det er dokumentert at deltakelse i meningsfulle gjøremål er nødvendig for opplevelsen av å ha en god alderdom (Carlson, Clark, & Young, 1998; Gabriel & Bowling, 2004; Griffin & McKenna, 1998). Videre har en rekke studier dokumentert at deltakelse i gjøremål og aktivitet hindrer sykdom (Kendig, 2003) og utsetter funksjonsnedsettelse (Visser, Pluijm, Stel, Bosscher, & Deeg, 2002), øker hukommelsen (Stevens, Kaplan, Ponds, Diederiks, & Jolles, 1999) og innvirker på livslengde (Eriksson, Hessler, Sundh, & Steen, 1999). Empiriske studier viser hvordan hjemmeaktiviteter som husarbeid, hagearbeid, bruk av massemedier og sosial kontakt med familie er viktige for eldre (Crombie et al., 2004; Horgas, Wilms, & Baltes, 1998; Legarth & Avlund, 2005). Videre viser det seg at fysisk aktivitet som trening og spaserturer er viktige gjøremål for mange. Det er også en tendens til økt bruk av kulturelle fasiliteter blant dagens eldre (Statistikk­banken, 2007). Disse studiene gir en pekepinn på hvilke gjøremål og arenaer som er sentrale for å fremme deltakelse for eldre generelt. Legarth & Avlund (2005) har imidlertid vist at sykdom eller funksjonsnedsettelse ikke endrer hva som er betydningsfulle gjøremål å delta i. En kan derfor anta at eldre som har behov for kommunale rehabiliteringstjenester vil ha samme ønsker for deltakelse som eldre generelt.
Tradisjonelt regnes sykdom som grunnen til at eldre ikke kan delta som tidligere. Både internasjonale studier (Dunlop, Manheim, Sohn, Liu, & Chang, 2002; Stuck et al., 1999) og studier gjort i Skandinavia (Avlund, 2004; Romøren, 2001) viser at hovedgrunnen til nedsatt funksjon hos eldre generelt er demens, depresjon og sammensatte tilstander, i tillegg til slag og frakturer. I Norge innebærer dette for eksempel at ca 15 000 personer får slag hvert år, og at ca 60 000-70 000 personer lever med ettervirkning av slag. Norge ligger på «verdenstoppen» i lårhalsbrudd, ca 9000 per år. Av disse er ca 2/3 over 70 år. Videre øker forekomsten av kreft, astma og lungesykdommer, diabetes og nevrologiske sykdommer noe med alderen (St.meld.nr.25, 2005-2006). På denne bakgrunn kan en lure på om eldre slutter å delta i gjøremål fordi de blir syke og mister funksjon, eller om eldre også erfarer at omgivelsene kan skape hindringer for deltakelse?

Hvordan kan omgivelsene influere på mulighet for deltakelse – et teoretisk perspektiv
Hvordan omgivelsene influerer på deltakelse kan belyses ved ulike teoretiske perspektiver. Jeg vil først kort presentere ulike teoretiske perspektiver på omgivelser, for deretter å si hvordan dette har influert på avhandlingen.
Omgivelser – perspektivet fra «funksjonshemmedes organisasjoner»: Ut fra et slikt perspektiv ses omgivelsene som forhold utenfor individet som kan hemme eller fremme deltakelse, og som i tillegg kan skape funksjonshemming (Fougeyrollas, 1997; Imrie & Kumar, 1998; NOU, 2001). Dette perspektivet bygger på den sosiale modellens forståelse av funksjonshemming som skapes i interaksjon med omgivelsene (NOU, 2001; Oliver, 1996; Shakespeare, 2006). Dette perspektivet legger vekt på å dokumentere hvordan samfunnsmessige barrierer i omgivelsene som for eksempel holdninger fra andre, lovverk og servicesystem kan skape hindringer for deltakelse. Forskning som har studert omgivelser ut fra dette perspektivet har vært knyttet til unge og voksne med fysisk funksjonshemming (Shakespeare, 2006).
Omgivelsene – perspektivet i WHO’s Internationalet klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse ICF: Den biopsykososiale modellen i ICF inkluderer både et individsyn (medisinsk modell) og et samfunnsmessig (sosial modell) syn på hvordan omgivelsene influerer på deltakelse (WHO, 2001). Modellen beskriver et skille mellom omgivelser som den enkelte møter ansikt til ansikt (for eks fysiske omgivelser hjemme og ute, personer) og samfunnsmessige omgivelser (for eks formelle og uformelle strukturer) som influere på den enkelte. I ICF blir omgivelser klassifisert som produkt og teknologi, natur og menneskeskapte miljøforandringer, støtte og sosialt nettverk, holdninger, tjenester, systemer og strategier (WHO, 2001).
Omgivelsene – perspektivet i rehabiliteringslitteraturen: Rehabilitering­s­virksomhet har i første rekke beskjeftiget seg med opptrening av personers syke kropper og nedsatte kroppsfunksjon på bakgrunn av deres diagnose. Knipscheer (2000) hevder imidlertid at det må tas hensyn til omgivelsesmessige forhold om det skal være mulighet til å nå rehabiliteringsmål om deltakelse. Nagi (1965) og Ver­brugge & Jette (1994) beskrev tidlig modeller som viste hvordan funksjonshemming ble skapt i interaksjon med omgivelsene og hevdet at intervensjon i forhold til omgivelser var nødvendig i rehabiliteringsarbeid. I de senere årene er det særlig ICF som er anvendt til å beskrive og forstå omgivelsenes rolle i rehabilitering (Bredland, Linge, & Vik, 2002; Wade & de Jong, 2000). ICF har følgelig influert på måten omgivelser er studert i avhandlingen.
Omgivelser – i ergoterapilitteraturen: De ulike teoretiske modellene i ergoterapi fokuserer på individets mulighet til å utføre eller engasjere seg i gjøremål i omgivelser (Christiansen & Baum, 2005; Kielhofner, 2002; Townsend, 2002). For eksempel ses omgivelsene som forhold som fremmer eller hindrer gjøremål (Town­send, 2002), eller som presser eller inspirerer til gjøremål (Kielhofner, 2002). Dette perspektivet skiller seg fra de foregående perspektivene ved at ergoterapi er individfokusert, og omgivelsene er noe som gir en mulighet å utføre og delta i aktivitet. I tillegg viser ergoterapiperspektivet hvordan også gjøremålet i seg selv er et forhold utenfor individet som stiller krav og influerer på utførelse av aktivitet (Kielhofner, 2002; Nelson. 1988). Dette er ikke beskrevet i de foregående perspektivene som bare ser på relasjonen mellom individ og omgivelser.
For å oppsummere kan en si at de ulike perspektivene har forskjellig fokus på omgivelser. Alle perspektivene er brukt i avhandlingen. Pers­pektivet fra funksjonshemmedes organisasjoner, som ser på omgivelser som hemmende eller fremmende på deltakelse, er anvendt som en overordnet forståelse av omgivelser. ICF er anvendt til å definere hva som inngår i begrepet omgivelser. Videre benyttes ergoterapiens forståelse av gjøremålet i seg selv som et forhold utenfor individet som også influerer på mulighet for deltakelse.

Eldre og omgivelser ­– empiriske forskning
Empirisk forskning på hjemmeboende eldre og omgivelser har ikke hatt særskilt fokus på deltakelse i gjøremål. I stedet er den konsentrert rundt tilrettlegging av fysiske omgivelser i hjemmet, slik at eldre skal kunne mestre daglige gjøremål og fortsatt bo hjemme. (Gitlin, Mann, Machiko, & Marcus, 2001; Lilja, 2000; Iwarsson & Wilson, 2006). I denne sammenhengen vil jeg beskrive særlig fysiske, sosiale og samfunnsmessige omgivelser.
Fysiske omgivelser: Tekniske hjelpemidler har vist seg å ha positiv innvirkning for eldre i forhold til å klare å utføre praktiske gjøremål (Agree & Freedman, 2000; Brandt, Iwarsson, & Ståhl, 2003; Gosman-Hedström, Claesson, & Blomstrand, 2002; Sørensen, Lendal, Schultz-Larsen, & Uhrskov, 2003). Funn indikerer også at tekniske hjelpemidler gjør eldre mer uavhengige av hjelp (Dahlin-Ivanhoff & Sonn, 2004). Mange eldre kan ønske å anvende tekniske hjelpemidler framfor å få personhjelp (Dahlin-Ivanhoff & Sonn, 2004; Lilja, Bergh, Johansson, & Nygård, 2003). Häggblom-Kronlöf (1999) fant blant annet at eldre kvinner med nedsatt funksjon fikk kontroll over gjøremål når de anvendte tekniske hjelpemidler. Det har også vist seg at sosial deltakelse øker når eldre har fått tilgang til for eksempel elektriske rullestoler (Brandt, Iwarsson, & Ståhle, 2004). En ulempe med å anvende tekniske hjelpemidler kan være at enkelte eldre kan vegre seg for å ta hjelpemidler i bruk fordi funksjonsnedsettelsen blir mer synliggjort (Kronlöf & Sonn, 1999). En annen negativ side kan være at det ved å bruke ganghjelpemidler som rullator, krykker og rullestoler oppstår nye hindringer. Bygninger og transportmidler er ikke tilgjengelig og vil derved skape en ny barriere (Brandt et al., 2003; Carlsson, 2002; Zoerink, 2001).
Forskning som fokuserer på fysiske omgivelser og deltagelse, viser at manglende tilgjengelighet på kulturelle arenaer og tilgjengelig transport kan skape problemer når det for eksempel gjelder deltakelse i fritidsaktiviteter (Carlsson, 2004; Sanders, Polgar, Kloseck, & Crilly, 2001). Videre har avstand til butikk og steder der fritidsaktiviteter utføres innvirkning på deltakelse (Björklund & Henriksson, 2003; Griffin & McKenna, 1998; Sanders et al., 2001). Å slutte å kjøre bil har også vist seg å være en omgivelsesfaktor som har innflytelse på muligheten for deltakelse (Ralston et al., 2001).
Sosiale omgivelser: En rekke undersøkelser viser at sosiale omgivelser som familie og venner er av positiv betydning både for god alderdom (Rowe & Kahn, 1997), dødelighet (Eriksson et al., 1999), bedring etter sykdom eller skade og nedsatt ADL-funksjon (Glass & Maddox, 1992; Palmer & Glass, 2003; Mendes-de Leon, 1999). Videre viser det seg at sosiale omgivelser også gir mindre risiko for nedsatt funksjon (Avlund, Damsgaard, & Osler, 2004; Mendes de Leon et al., 1999; Mendes de Leon, Glass, & Berkman, 2003). Det er i første rekke emosjonell støtte fra familie, ektefelle og barn som har positiv virkning på eldres deltakelse (Glass & Maddox, 1992; Levasseur, Desrosiers, & Nor­au, 2004; Palmer & Glass, 2003). Derimot kan lave forventninger til at eldre deltar hjemme hindre deltakelse ved at verken de gamle selv eller andre forventer at de skal delta (Liebig & Sheets, 1998).

Samfunnsmessige omgivelser: Flere forskere har også vist at møtet med helsevesenet kan erfares som et omgivelsesmessig hinder for deltakelse. Dette fordi tjenestemottakerne får mindre grad av medbestemmelse og kontroll over eget liv og gjøremål (Haak, Fänge, Iwarsson, & Dahlin-Ivanoff, 2007; Johannesen, Petersen, & Avlund, 2004). Dette kan også tyde på at organisering av tjenester kan hindre tilgang til relevante tjenester. Ergoterapeuter kan for eksempel være et hinder for tilgjengelighet av tekniske hjelpemidler (Jedeloo, de Witte, Linssen, & Schrivers, 2002). Et annet eksempel er at flere studier viser at helsepersonells negative holdning til eldre (Liebig & Sheets, 1998; Nemmers, 2004) (Rybarczyk, Haut, Lacey, Fogg, & Nicholas, 2001) kan hindre dem i å få samme tilgang til tjenester som yngre.
Sammenfattende er det en rekke studier som dokumenterer hvilke omgivelsesmessige forhold som influerer på eldres muligheter generelt for å mestre gjøremål og å oppnå sosial deltakelse. Det finnes imidlertid lite kunnskap om hvordan omgivelsesmessige forhold influerer på muligheten for deltakelse for eldre som har/har hatt rehabiliteringstjenester. Skal rehabiliteringstjenesten, herunder ergoterapi, fremme deltakelse etter en sykdom eller skade, er slik kunnskap nødvendig. Det finnes heller ikke studier som ser både på fysiske, sosiale og samfunnsmessige omgivelser under ett. Videre har studier på eldre og omgivelser vektlagt de profesjonelles vurderinger av omgivelser. Det mangler derfor kunnskap om hvordan eldre som har nedsatt funksjon selv erfarer at omgivelsesmessige forhold influerer på deltakelse.
De spesifikke mål med delstudiene er:
• Studie I. Å belyse hvordan omgivelser som fysiske, sosiale og holdningsmessige aspekter kan influere på deltakelse for eldre med redusert funksjon etter en akutt skade eller sykdom (tabell 1).
• Studie II. Å identifisere hvordan eldre med funksjonsnedsettelse erfarer omgivelsesmessige faktorer som influerer på deres mulighet for deltakelse. Hvilke omgivelser opplever eldre at fremmer deltakelse? Hvilke omgivelser hindrer deltakelse? Hvilke omgivelser erfarer de at ikke innvirker? Er det forskjell på kjønn, alder og ADL funksjon? (tabell 1)

Metode

Som nevnt innledningsvis har jeg valgt å ikke presentere forskningsmetodene i denne artikkelen. En oversikt finnes i tabell 1. Det henvises ellers til de enkelte artiklene og avhandlingen.

Resultat

I denne artikkelen vil jeg bare gi en kort oppsummering av funn og følgelige vil ikke alle funn som reflekteres over senere være presentert. For interesserte henvises til enkeltartiklene.
I studie I er hovedfunnet at deltakerne erfarer et press fra omgivelsene til å klare å utføre personlige gjøremål i hverdagen, mer enn å delta i gjøremål som kunne være av interesse. Dette presset viser seg i møte med tre ulike omgivelsesmessige forhold som kan beskrives som: møte med «mennesker og samfunn», møte med «privat og formell hjelp» og møte med «gjøremål» (tabell 2).
I møte med «andre mennesker og samfunn» erfarer deltakerne et press til å være fornøyd når de klarer seg selv uten å være en byrde for familien og samfunnet. Deltakerne mener de må være fornøyd fordi det alltid er andre som har det verre enn dem selv, og fordi eldre blir sett som en utgiftspost i samfunnet. Derfor erfarer deltakerne at de ikke kan klage, men de må være fornøyde med livet som det er. Videre i møtet med privat hjelp som for eksempel familie, erfarer deltakerne hjelpen som et gjensidig samarbeid som fremmer deltakelse. Dette i motsetning til møte med formell hjelp, som blir erfart som meget byråkratisk og derfor tidkrevende. Videre må de tilpasse seg regler og systemer fra helse og sosialsystemet, noe som hemmer muligheten for å planlegge dagen sin og delta i avgjørelser som har med deres liv og hverdag å gjøre. Til slutt, møtet med gjøremålene i seg selv krever ferdigheter som hindrer dem i å utføre disse. Alt i alt blir hverdagen erfart som en rekke utmattende møter med omgivelser, hvor en rekke barrierer medfører at de ikke kan leve sitt vanlige daglige liv. Til sammen medfører disse at deltakerne konsentrer seg om å utføre de mest nødvendige gjøremål i dagliglivet.
Studie II fokuserer på hvilke faktorer i omgivelsene deltakerne erfarer som hemmer eller fremmer deltakelse (tabell 3). Resultatene viser at 84,6 prosent av informantene erfarer at tekniske hjelpemidler er en positiv omgivelsesfaktor for deltakelse. Re­sultatene viser videre at støtte fra familien erfares som positivt av 83,5 prosent av informantene og 82,2 prosent av informantene vurderer helse- og sosialsystemet som en positiv omgivelsesfaktor.
Telekommunikasjon vurderes som positive omgivelsesmessige faktorer ved at 83,5 prosent skåret TV, 79,3 prosent telefon og 69,2 prosent radio positivt for deltakelse. I litteraturen framheves fysiske barrierer i omgivelsene som en hindring for deltakelse. Derfor er det et overraskende funn at omgivelsesmessige faktorer som tilgjengelighet til buss, tog og fly eller kulturelle arenaer som teater, kino og restaurant vurderes som å ikke influere på muligheten for deltakelse.
Blant fysiske omgivelser er det bare utendørs tilgjengelighet, spesielt om vinteren, som skåres som negativ (av 57,1 prosent), tid å utføre gjøremål (av 52,7 prosent) og å kunne løfte tunge objekter (av 63,7 prosent) som et flertall av deltakerne erfarer er hindringer for deltakelse.
Det er funnet få signifikante forskjeller med hensyn til alder, kjønn og ADL-funksjon. I relasjon til alder er det signifikant forskjell ved at sosial støtte erfares som mest positiv i aldersgruppen 85-94 år (p = 0.009). Et annet eksempel er at bæring av tunge ting erfares som et større problem for kvinner (p = 0.010) enn for menn. Kjønnsforskjeller viser seg også ved at familiesituasjonen (p = 0.049) og støtte fra venner ( p = 0.033) erfares som fremmer blant flere menn enn kvinner.
Sammenfattende for studie I og II viser resultatene fra begge studiene at sosiale omgivelser som støtte fra familie og fra mennesker en møter, samt fysiske omgivelser som tekniske hjelpemidler og telekommunikasjon, erfares som fremmende for deltakelse. I begge studiene kommer det fram at fysisk tilgjengelighet på offentlig bygg, teater eller offentlig transport ikke er til hinder for deltakelse. Møte med offentlige tjenester viser imidlertid motsetningsfylte funn ved at disse ble vurderes som en positiv faktor i studie II, mens resultatene i studie I viser disse erfart som negative.

Refleksjoner og implikasjoner

Hvordan kan funnene forstås?
Som sagt innledningsvis var målet med avhandlingen å bidra med kunnskap om hvordan de omgivelsesmessige forholdene influerte på deres mulighet for deltakelse. Videre vil jeg derfor reflektere rundt hovedfunnene i disse to studiene og hvordan fysiske omgivelser, innflytelse av familie og innflytelse av media influerer på deltakelse. Innflytelse av helse- og sosialsystemet blir diskutert i en kommende artikkel.
Fysiske omgivelser: Funnene viste altså at fysiske omgivelser i det offentlige rom som offentlige bygg, transportmidler, kulturbygg etc. var erfart å ha liten påvirkning på deltakelse. Dette var overraskende funn, siden det er hevdet at manglende tilgjengelighet til offentlige bygninger, veier og offentlig kommunikasjon er til hinder for deltakelse for personer med funksjonsnedsettelse (NOU, 2001, Shakespeare, 2006). Forskning på ergoterapi og eldre har også lagt vekt på at fysiske omgivelser kan være til hinder i dagliglivet for eldre (Gitlin et al., 2001; Wahl & Weisman, 2003). Funnene i studie I og II var imidlertid entydig i at fysiske omgivelser i det offentlige rom ikke ble erfart som hindringer for deltakelse. Funnene kan ha sammenheng med at eldre i mindre grad enn yngre deltar i kulturelle arrangement (Nilsson, Löfgren, Fisher, & Bernspång, 2006). Likevel viste det seg at deltakerne reiste, dro i teater og på restaurant dersom de hadde noen å reise til, eller noen å gå på konsert med. Det var således de sosiale omgivelsene som fremmet deltakelse i slike gjøremål. Dersom deltakerne hadde noen å være sammen med eller noen å besøke, deltok de selv om de fysiske omgivelsene skapte hindringer. Disse funnene kan tyde på at tilgjengelige fysiske omgivelser alene ikke fremmer deltakelse for eldre med funksjonsnedsettelse, slik yngre personer med funksjonshemming hevder at det gjør for dem. Videre viste funnene at deltakerne erfarte at de fikk den praktiske hjelpen de trengte til å forsere praktiske hindringer i fysiske omgivelser av mennesker de møtte. Det å motta slik personhjelp ble erfart som å bli vist respekt som gammel. Dette er et interessant funn sett i lys av at yngre personer med funksjonsnedsettelse ønsker å være uavhengige av personhjelp som kompensasjon for manglede fysisk tilgjengelighet (Knøsen & Krokan, 2003), mens de eldre i de aktuelle studiene opplever å motta personhjelp som respekt for de eldre, og ikke som avhengighet.
Et annet funn var at fysiske omgivelser som tekniske hjelpemidler og tilrettelagt bolig var blant de enkeltfaktorer som deltakerne erfarte som positive for å fremme deltakelse i studie II. Disse funnene kan tyde på at deltakerne i studiene hadde fått tiltak relatert til tekniske hjelpemidler og tilrettelegging av bolig, og er i samsvar med Lilja et al (2003) som fant at eldre som mottar hjemme-rehabilitering er godt utstyrt med tekniske hjelpemidler. Videre ble det vist at klientene aksepterer bruk av tekniske hjelpemidler fordi disse gjør hverdagslivet enklere. I de foreliggende studiene erfarte deltakerne at tekniske hjelpemidler gjorde dem mindre avhengige av hjelp fra både familien og det offentlige, noe som også bekreftes av Haak et al. (2007).
Intervensjon relatert til omgivelsene er en viktig del av ergoterapeuters arbeidsområde. Kliniske implikasjoner av våre funn kan være at det er like viktig å kartlegge og iverksette tiltak knyttet til sosiale omgivelser som fysiske omgivelser for å oppnå deltakelse for eldre.

Influens av familie: Familien var blant de enkeltfaktorene i omgivelsene som flest deltakere i studie II erfarte fremmet deltakelse. Betydningen av familie for eldres deltakelse er i samsvar med en rekke undersøker som vist i bakgrunnen (Palmer & Glass, 2003; Levasseur et al. 2004). Mens disse studiene viser hvordan sosiale omgivelser er fordelaktig både for dødelighet og for å minske utvikling av funksjonshemming for eldre, i tillegg til å være av betydning for sosial and følelsemessig støtte fra familien (Palmer & Glass, 2003; Levasseur et al, 2000; Mendes Leon et al. 2003), viser funnene i avhandlingen andre aspekter relatert til hvordan sosiale omgivelser fremmer deltakelse. Ett aspekt er hvordan familiene assisterte og hjalp til med praktiske gjøremål på en slik måte at de eldre erfarte at de beholdt kontroll når de mottok hjelp, og at de deltok for eksempel i sin rolle som mor, bestemor etc. Videre viste det seg at deltakerne hadde tro på at de klarte å reise ut og gå i teater når de hadde noen å dra til eller gå ut med, samt en erfaring om at de fikk den hjelpen de trengte. Funnene er i samsvar med Santario (2002) som viser at eldre som har familie deltar mer i fritidsaktiviteter sammenlignet med andre med samme funksjonsnedsettelse. Funnene viser således at familien og gjøremål knyttet til familien, er en sentral omgivelsesmessig faktor som stimulerer til deltakelse for eldre i de foreliggende studiene.
Både rehabiliteringstjenesten og ergoterapi har tradisjonelt undersøkt og iverksatt tiltak i relasjon til enkeltindivider, selv om forskning har dokumentert viktighet av familien og sosiale omgivelser. Noen kliniske implikasjoner fra de foreliggende studiene kan derfor være at ergoterapeuter også undersøker og iverksetter tiltak den enkeltes sosiale omgivelser og for eksempel den enkelts mulighet for deltakelse i familierelaterte gjøremål som fortsatt ha mulighet til gå i barnebarns fødselsdag eller klarer å strikke til oldebarn.
Media som en omgivelsesmessig faktor: Omgivelsesfaktorer som aviser, radio og TV, samt telefon, ble også vurdert som positive forhold som fremmet deltakelse for eldre som hadde mottatt kommunal rehabilitering. Siden en rekke studier har beskrevet at eldre generelt bruker mye av sin tid til å se på TV og høre på radio (Horgas et al., 1998; Statistikkbanken, 2007), og at å følge med i media er en viktig fritidsaktivitet (Kronlöf & Sonn, 2005; Nilsson et al., 2006), var dette ikke overraskende funn. Imidlertid utvider funnene i avhandlingen forståelsen for hvorfor media kan være sentralt for deltakelse. Et aspekt viser hvordan morgenavisen, nyhetsendingene og TV-serier skapte struktur og rutiner i hverdagen. Ergoterapilitteraturen beskriver at vaner og rutiner er nødvendige for å strukturere og skape en forutsigbar hverdag og frigjør tid til andre gjøremål (Christiansen & Baum 2005; Kielhofner 2008). Videre hevder Rowles (2000) at faste rutiner i kjente omgivelser er særlig viktig for eldre i deres hverdagsliv, og at slike rutiner og vaner skapes i samhandling med omgivelsene. Et annet aspekt er hvordan programmene i seg selv, nyheter, sportsendinger eller yndlingsserien skapte et engasjement der og da, slik at deltakerne glemte tid og sted. Dette engasjement kunne være så sterkt at enkelte ikke ville dø før en spesiell serie var over eller sportsendingen var ferdig. Et slikt engasjement kan ha sammenheng med at deltakerne i studiene var eldre med funksjonsnedsettelse og mindre mulighet til å komme ut enn andre eldre, og at media derfor fikk en sentral betydning. Men det kan like gjerne tyde på at eldre som har behov for rehabilitering deler samme interesse for å følge med i media som den eldre befolkningen for øvrig (Statistikkbanken, 2007). Et tredje aspekt var hvordan media stimulerte til diskusjon med andre om det man så, hørte eller leste, for eksempel som en telefon til barnebarn for å diskutere barne-TV, eller samtaler med naboer og venner om de siste sportsbegivenheter. Ergoterapeuter karakteriserer ofte det å se TV og høre på radio som «passive» aktiviteter. Funnene i studiene viser imidlertid hvordan det å følge med i media har større ringvirkninger enn bare det å se på/høre på radio/TV i seg selv. Kronlöf og Sonn (2005) antyder at det å følge med i media kan gi en opplevelse av å ha kontroll over et gjøremål. Funnene i de foreliggende studiene peker også på at å følge med i media influerer hva man snakker med andre om. Dessuten kan felles media-interesser gi opplevelsen av deltakelse som tilhørighet. Deltakernes ønsker om å diskutere dagsaktuelle hendelser med andre, kan derfor være en indikasjon på fortsatt deltagelse i samfunnsdebatten. Media er følgelig en sentral omgivelsesmessig faktor for deltakelse for eldre som har behov for rehabilitering, og går ut over å passivt å se på/høre på.
De empiriske funn indikerer kliniske implikasjoner som at ergoterapeuter bør ha en større bevissthet om media som gjøremål/aktivitet. Dette kan innebære for eksempel å kartlegge behov for fysisk tilrettlegging for å anvende TV, radio eller telefon. En annen viktig konsekvens av funnene er at ergoterapeuter i møte med hver enkelt klient er oppmerksomme på individuelle behov for småprat med personalet om dagsaktuelle hendelser i aviser og TV. Siden media er et gjøremål som eldre generelt bruker mye tid på, kan det synes som om det er nødvendig å utforske nærmere betydningen av media generelt for eldre.
Påvirkning av holdninger: I møte med holdninger som omgivelsesmessige faktorer, viste det seg en forskjell i møtet med enkeltindividet og holdninger i samfunnet mer generelt. Møter med enkeltindivider ansikt til ansikt, for eksempel personal eller fremmede på gata, ble erfart som hyggelige og hjelpsomme ved at deltakerne erfarte å få hjelp til å komme inn i butikk, inn på toget etc. Dette ble forstått som positive holdninger som fremmet deltakelse for eldre. Møtet med enkeltpersoner sto i kontrast til møtet med holdninger i samfunnet mer generelt.
Funnene i studie I indikerer at deltakerne erfarte at det finnes holdninger hos politikere og i media som ser eldre som en kostbar utgiftspost for samfunnet. Dette ble igjen erfart som et hinder for deltakelse, fordi deltakerne da følte de ikke kunne kreve å delta som tidligere. I stedet så de seg nødt for å være fornøyd så lenge de fikk hjelp til å klare daglige gjøremål.
I en studie blant eldre i Sverige fant Nilsson (1998) det samme, at de gamle erfarte at holdninger i «samfunnet og hos politikere» erfartes negativt, noe som er i tråd med funnene i studie II. En kan også tenke seg at personalets fokus på mestring av ADL -aktiviteter indirekte kan gi et signal om at det ikke forventes at eldre som får rehabiliteringstilbud skal delta utover å mestre gjøremål i hjemmet.
Oppsummerende tyder funnene på at deltakelse for eldre som mottar kommunale rehabiliteringstjenester hjemme erfares som uavhengig av hjelp, og som å ha kontroll over daglige gjøremål i hjemmet. Dette kan for eksempel fremmes ved bruk av tekniske hjelpemidler, mens deltakelse utover hjem og daglige gjøremål i første rekke fremmes av sosiale omgivelser – familie og mennesker en møter. Siden vaner og rutiner er viktige for eldre, kan funnene også tyde på at det er viktig at ergoterapeuter iverksetter tiltak slik at den enkelte fortsatt kan opprettholde sine vaner og rutiner. Ergoterapeuter bør også være oppmerksomme på hvordan tekniske hjelpemidler kan bidra til deltakelse forstått som å beholde uavhengighet av hjelp, og til å få kontroll over gjøremål og ikke bare som mestring av ADL-aktiviteter i seg selv. Siden det fortsatt er en tendens innen både ergoterapi og rehabiliteringslitteraturen å se funksjonshemming som et individproblem knyttet til den enkeltes funksjonsnedsettelse i en medisinsk modell, er det viktig at ergoterapeuter i klinisk sammenheng tar i bruk flere perspektiver og modeller til å forstå samspillet mellom individ, gjøremål og omgivelser.
REFERANSER
Agree, E. M., & Freedman, V. V. (2000). Incorporating assistive devices into community-based long-term care. Journal of Aging and Health, 12(3), 426-450.
Avlund, K. (2004). Disability in old age. Longitudinal population-based studies of the diablement process. Danish Medical Bulletin, 51, 315-349.
Avlund, K., Damsgaard, M. T., & Osler, M. (2004). Social position and functional decline among non-disabled old men and women. Eu­ro­pean Journal of Public Health, 14, 212-216.
Ayis, S., Gooberman-Hill, R., & Ebrahim, S. (2003). Long-standing and limiting long-standing illness in older people: associations with chronic diseases, psychosocial and environmental factors. Age and Ageing, 32(3), 265-272.
Bathen, T., & Vardeberg, K. (2001). Test-retest reliability of the Sunnaas ADL Index. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 8, 140-147.
Björklund, A., & Henriksson, M. (2003). On the context of elderly persons' occupational performance. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 21(3), 49-.
Brandt, Å., Iwarsson, S., & Ståhl, A. (2003). Satisfaction with rollators among community-living users: a folllow-up study. Disability and Rehabilitation, 25(7), 343-353.
Brandt, Å., Iwarsson, S., & Ståhle, A. (2004). Older peoples' use of powered wheelchairs for activity and participation. Journal of Rehabilitation Medicine, 36, 70-77.
Bredland, E. L., Linge, O. A., & Vik, K. (2002). Det handler om verdighet. Ideologi og praksis i rehabiliteringsarbeid (Second edition ed.). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Boschen, K., Noreau, L., & Fougeyrollas, P. (1998). A new instrument to measure the quality of the environment. Paper presented at the 12th International Congress of the World Federation of Occupational Thera­pists., Montrèal, Canada.
Carlson, M., Clark, F., & Young, B. (1998). Practical contributions of occupational science to the art of successful ageing: How to sculpt a meaningful life in older adulthood. Journal of Occupational Science, 5(3), 107-118.
Carlsson, G. (2002). Catching the bus in old age. Methodological aspects of accessibility assessments in public transport., Lund University, Lund.
Carlsson, G. (2004). Travelling by urban public transport: Exploration of usability problems in a travel chain perspective. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 11(2), 78-89.
Christiansen, C., & Baum, C. M. (Eds.). (2005). Occupational Therapy. Performance, participation, and well-being (3rd ed.). Thorofare: SLACK Incorporated.
Crombie, I. K., Irvine, L., Williams, B., McGinnis, A., Slane, P. W., Alder, E. M., et al. (2004). Why older people do not participate in leisure time physical activity: a survey of activity levels, beliefs and deterrents. Age and Ageing, 33, 287-292.
Dahlin-Ivanhoff, S., & Sonn, U. (2004). Use of assistive devices in daily activities among 85-year-olds living at home focusing especially on the visually impaired. Disability and Rehabilitation, 26(26), 1423-1430.
Dunlop, D. D., Manheim, L. M., Sohn, M.-W., Liu, X., & Chang, R. W. (2002). Incidence of functional limitations in older adults: the impact of gender, race and chronic conditions. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83, 964-971.
Eriksson, B. G., Hessler, R. M., Sundh, V., & Steen, B. (1999). Cross-cultural analysis of longevity among Swedish and American elders: the role of social networks in the Gothenburg and Missouri longitudinal studies compared. Archives of Gerontology and Geriatrics, 28, 131-148.
Fougeyrollas, P. (1997). The influence of the social participation of people with disabilities. In C. Christiansen & C. M. Baum (Eds.), Occupational therapy: enabling, function and well-being (pp. 379-388). Thorofare: Slack Incorporated.
Fougeyrollas, P., Noreau, L., St. Michel, G., & Boschen, K. (1998). The MQE: Measurement of the Qualitiy of Environment. Paper presented at the 12th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists, Montrèal, Canada.
Gabriel, Z., & Bowling, A. (2004). Quality of life from the perspectives of older people. Aging and Society, 24, 675-691.
Gitlin, L. N., Mann, W., Machiko, T., & Marcus, S. M. (2001). Factors associated with home environmental problems among community-living older people. Disability and Rehabilitation, 23(17), 777-787.
Glass, T. A., & Maddox, G. (1992). The quality and quantity of social support: stroke recovery as psycho-social transition. Soc.Sci.Med, 14(11), 1249-1261.
Gosman-Hedström, G., Claesson, L., & Blomstrand, C. (2002). Assistive devices in elderly people after stroke: a longitudinal, randomized study - the Göteborg 70+ stroke study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 9, 109-118.
Griffin, J., & McKenna, K. (1998). Influences on leisure and life satisfaction of elderly people. Physical & Occupational Therapy in geriatrics, 15(4), 1-16.
Holbrook, M., & Skilbeck, C. E. (1983). An activities index for use with stroke patients. Age and Ageing, 12, 166-170.
Horgas, A. L., Wilms, H.-U., & Baltes, M. M. (1998). Daily life in very old age: Everyday activities as expression of successful living. The Gerontologist, 38(5), 556-568.
Horghagen, S., Jakobsen, K., & Ness, N. E. (Eds.). (2005). Aktivitetsperspektiv på dugnad, deltakelse og dagligliv. Trondheim: Tapir Akademiske
Haak, M., Fänge, A., Iwarsson, S., & Dahlin-Ivanoff, S. (2007). Home as a signification of independence and autonomy: Experiences among very old Swedish people. Scandinavi­an Journal of Occupational Therapy, 14, 16-24.
Imrie, R., & Kumar, M. (1998). Focusing on disability and access in the built environment. Disability & Society, 13(3), 357-374.
Iwarsson, S. (1997). Functional capacity and physical environmental demand. Exploration of factors influencing everyday activity and health in the elderly population., Lund University, Lund.
Iwarsson, S., & Wilson, G. (2006). Environ­mental barriers, functional limitations, and housing satisfaction among older people in Sweden: A longitudinal perspective on housing accessibility. Technology & Disability, 18, 57-66.
Jedeloo, S., de Witte, L. P., Linssen, B. A., & Schrivers, A. J. P. (2002). Client satisfaction with service delivery of assistive technology for outdoor mobility. Disability and Rehabilitation, 24(10), 550-557.
Johannesen, A., Petersen, J., & Avlund, K. (2004). Satisfaction in everyday life for frail 85-year-old adults: a Danish population study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 11, 3-11.
Kendig, H. (2003). Directions in environmental gerontology: a multidisciplinary field. The Gerontologist, 43(5), 611-615.
Kielhofner, G. (2002). Model of human occupation. Theory and application. (3 ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Knipscheer, A. P. M. (2000). The effects of environmental context and personal resources on depressive symptomatology in older age: a test of the Lawton model. Ageing & Society, 20, 183-202.
Knøsen, E., & Krokan, A. K. (2003). Den tause diskrimineringen. Nytt fokus på funksjonshemming. Oslo: Kommuneforlaget.
Kronlöf, G. H., & Sonn, U. (1999). Elderly women’s way of relating to assistive devices. Technology & Disability, 10(3), 161-168.
Kronlöf, G. H., & Sonn, U. (2005). Interests that occupy 86-year-old persons living at home: Associations with functional ability, self-rated health and socio-demographic characteristics. Australian Occupational Therapy Journal, 53, 196-204.
Law, M. (2002). Participation in the occupations of everyday life. The American Journal of Occupational Therapy, 56(6), 640-649.
Legarth, K. H., & Avlund, K. (2005). The most important activity and the reasons for that experience reported by a Danish pupulation at age 75 years. British Journal of Occupational Therapy, 68(11), 501-508.
Levasseur, M., Desrosiers, J., & Noreau, L. (2004). Is social participation associated with quality of life of older adults with physical disabilities? Disability and Rehabilitation, 26(20), 1206-1213.
Liebig, P. S., & Sheets, D. J. (1998). Ageism, disability and access to environmental interventions. Technology & Disability, 8, 69-84.
Lilja, M. (2000). Elderly disabled persons in the home setting. Aspects of activities in daily life. Karolinska Institutet, Stockholm.
Lilja, M., Bergh, A., Johansson, L., & Nygård, L. (2003). Attitudes towards rehabilitation needs and support from assistive technology and the social environment among elderly people. Occupational Therapy International, 10(1), 75-93.
Mendes de Leon, C. F., Glass, T. A., Beckett, L. A., Seeman, T. E., Evans, D. A., & Berk­man, L. F. (1999). Social network and disability transitions across eight intervals of yearly data in the New Haven EPESE. Journal of Gerontology, 54 B(3), 162-172.
Mendes de Leon, C. F., Glass, T. A., & Berkman, L. F. (2003). Social engagement and disability in a community population of older adults American Journal of Epidemiology, 157(7), 633-642.
Nagi, S. (1965). Some conceptual issues in disability and rehabilitation. In M. Sussman (Ed.), Sociology and Rehabilitation (pp. 100-113). Washington DC: American Sociological Association.
Nelson, D. L. (1988). Occupation: Form and performance. The American Journal of Occupational Therapy, 42(10), 633-641.
Nemmers, T. M. (2004). The influence of ageism and ageist stereotypes on the elderly. Physical & Occupational Theraphy in geriatrics, 22(4), 11-20.
Nilsson, I., Löfgren, B., Fisher, A. G., & Bernspång, B. (2006). Focus on leisure repertoire in the oldest old: The Umeå 85+ study. Journal of Applied Gerontology, 25(5), 391-405.
NOU. (2001). Fra bruker til borger. En strategi for nedbygging av funksjonshemmende barrierer. (No. 2001:22). Oslo: Norsk offentlig utredninger, Statens forvaltningstjeneste.
Oliver, M. (1996). Understanding disability. From theory to practice. New York: Palgrave.
Palmer, S., & Glass, T. A. (2003). Family function and stroke recovery: a review. Rehabilitation Psychology, 48(4), 255-265.
Ralston, L., Bell, S. L., Mote, J. K., Rainey, T. B., Brayman, S., & Shotwell, M. (2001). Giving up the car keys: Perceptions of well elders and families. Physical & Occupational Therapy in geriatrics, 19(4), 59-70.
Romøren, T. I. (2001). Den fjerde alder. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademiske.
Rowe, J. W., & Kahn, R. L. (1997). Successful aging. The Gerontologist, 37(4), 433-440.
Rowles, G., D. (2000). Habituation and being in place. The Occupational Therapy Journal of Research, 20, 51-67.
Rybarczyk, B., Haut, A., Lacey, R. F., Fogg, L., & Nicholas, J. J. (2001). A multifactorial study of age bias among rehabilitation professionals. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(5), 626-632.
Sanders, S., Polgar, J. M., Kloseck, M., & Crilly, R. (2001). Homebound older individuals living in the community: a pilot study. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 23(2/3), 145-160.
Shakespeare, T. (2006). Disability rights and wrongs. London: Routledge.
Statistikkbanken (2007) www. statbank.­ssb.no (søk 28 mai og 12 desember 2007)
St.meld 21. (1998-99). Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk. Oslo: Det kongelige sosial- og helsedepartement. Oslo: Helsedepartementet,
St.meld.nr.25. (2005-2006). Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Oslo: Det kongelige helse- og omsorgsdepartement.
St.prp. 1 (2007-2008) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. (særtrykk)
Steinfeld, E., & Danford, S. G. (1999). Enabling environments. Measuring the im­pact of environment on disability and rehabilitation. New York: Kluwer Academic / Ple­num Publishers.
Stevens, F. C. J., Kaplan, C. D., Ponds, R. W. H. M., Diederiks, J. P. M., & Jolles, J. (1999). How ageing and social factors affect memory. Age and Ageing, 28, 379-384.
Stuck, A. E., Walthert, J. M., Nikolaus, T., Büla, C., Hohmann, C., & Beck, J. C. (1999). Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Social Science & Medicine, 48, 445-469.
Szebehely, M., Fritzell, J., & Lundberg, O. (2001). Funtionshinder og välfärd (No. SOU 2001:56). Stockholm: Kommittèn Välfärds­bokslut.
Sørensen, H., Lendal, S., Schultz-Larsen, K., & Uhrskov, T. (2003). Stroke rehabilitation: assistive technology devices and environmental modifications following primary rehabilitation in hospital - a therapeutic perspective. Assistive Techology, 15(1), 39-48.
Townsend, E. (Ed.). (2002). Enabling occupation: an occupational therapy perspective (2 ed ed.). Ottawa: CAOT.
United Nations (1993). Standard Rules on the Equalisation of Opportunities for Persons with Disabilities (Resolution 48/96). New York: United Nations.
Verbrugge, L. M., & Jette, A. M. (1994). The disablement process. Soc.Sci.Med, 38(1), 1-14.
Vik, K. (2008). Older adults' participation in occupation in the context of home-based rehabilitation. Karolinska Institutet, Stockholm.
Vik, K., Lilja, M., & Nygård, L. (2007). The influence of the environment on participation subsequent to rehabilitation as experienced by elderly people in Norway. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 14, 86-95.
Vik, K., Nygard, L., Borell, L., & Josephsson, S. (2008). Agency and engagement: Older adults’ experiences of participation in occupation during home-based rehabilitation Canadian Journal of Occupational Therapy, Accepted.
Vik, K., Nygård, L., & Lilja, M. (2007). Perceived environmental influence on participation among older adults after home-based rehabiliation. Physical & Occupational Therapy in geriatrics, 25(4), 1-20.
Vik, K., Nygård, L., & Lilja, M. (2008). Encountering staff in the home: Thre older adults' experience during six months of home-based rehabilitation. Disability and Rehabilitation, Accepted.
Visser, M., Pluijm, S. M., Stel, V. S., Bosscher, R. J., & Deeg, D. J. H. (2002). Physical activity as a determinant of change in mobility performance: The longitudinal aging study Amsterdam. Journal of American Geriatric Society, 50(11), 1774-1781.
Wade, D., & de Jong, B. (2000). Recent advances in rehabilitation. British Medical Journal (BMJ), 320(20), 1385-1388.
Wahl, H.-W., & Weisman, G. D. (2003). Environmental Gerontology at the beginning of the new millennium: reflections on its historical, empirical, and theoretical development. The Gerontologist, 43(5), 616-627.
WHO, (2001). International classification of functioning, disability and health; ICF. Geneva: World Health Organization.
Zoerink, D. (2001). Exploring the relationship between leisure and health of senior adults with orthopaedic disabilities living in rural areas. Activities, Adaptation & Aging, 26(2), 61-73.