Hvordan finne forsknings­basert kunnskap: En oversikt

Det er flere grunner til at forskning ikke blir brukt i praksis. Mangel på tid til å lete etter forskningslitteratur er kanskje den viktigste barrieren. Andre faktorer som hemmer bruk, er liten tilgjengelighet til forskningslitteraturen, liten kunnskap om hvor man finner forskning og manglende ferdigheter i å søke forskningslitteraturen effektivt.
Dette er den første av to artikler om hvor og hvordan du finner forskningsbasert kunnskap. Den gir en innføring i hvordan forskning publiseres, hvilke former for forskningsbasert kunnskap som finnes og i hvilke kilder du finner slik kunnskap. Den andre artikkelen går nærmere inn på søketeknikker og – strategier i de ulike kildene.

Du finner ikke alt på Google …
Å søke etter informasjon er nærmest blitt synonymt med å søke på Inter­nett. Men hva er egentlig Internett? Internett er et nett av flere tusen store og små individuelle nettverk og millioner av datamaskiner. Internett om­fat­ter alt fra e-post og elektroniske banktjenester til søk etter forskningslitteratur. Mange bruker Google når de skal søke etter informasjon på nettet. Google er en søkemotor som lar deg søke blant over åtte milliarder Internettsider. Et søk på «ergoterapi» gir over 500 000 treff, mens «occupational therapy» gir over to millioner treff (per september 2007). Med slike tall er det lett å tro at alt er tilgjengelig på nettet – og at alt er gratis. Slik er det ikke. Google lar oss søke i det vi kan kalle «det åpne Internettet», det vil si nettsider som er tilgjengelige slik at de fanges opp av søkemotoren.
Mye av den helsefaglige forsknin­gen gjøres tilgjengelig i elektroniske databaser og andre kilder som er en del av Internett, men som du ikke alltid finner ved søk i Google.
Databasene er en del av «det skjulte Internettet», det vil si at vi må søke direkte i kildene for å finne relevant informasjon. Av all forskning som publiseres, er det svært lite som er skrevet på norsk. Hvis vi kun søker etter forskning publisert på norsk, vil vi i svært mange tilfeller ikke finne svar. Derfor må vi søke i kilder som registrerer internasjonal forskningslitteratur.

Hvordan publiseres forskning?
Hvem som helst kan publisere på Internett. Å opprette sin egen hjemmeside og legge ut informasjon der koster bortimot ingenting. Det gir enorme muligheter for å dele informasjon, men byr samtidig på en ut­fordring når det gjelder kvaliteten på det som blir publisert.
Mye forskning publiseres som artikler i tidsskrifter, for eksempel Ameri­can Journal of Occupational Therapy. De seriøse tidsskriftforlagene bruker fagfellevurdering, det vil si at en artikkel vurderes av andre forskere og fagfolk før den aksepteres for publikasjon. For forskere er det vanskelig å bli tatt på alvor dersom man publiserer utenom de fagfellevurderte tidsskriftene. Dette vet forlagene, og dermed kan de kreve skyhøye abonnementer for tidsskriftene sine. Det betyr at mye av fag- og forskningslitteraturen ikke er gratis tilgjengelig, til tross for at Internett er en rimelig publiseringskanal. De siste årene har det imidlertid vokst frem en sterk bevegelse som vil sikre at tilgangen til forskningsartikler blir offentlig (open access).
Det er primært to måter å søke i tidsskriftlitteraturen på: Gjennom referansedatabaser eller fulltekstdatabaser. Referansedatabaser (også kalt bibliografiske databaser) inneholder referanser til tidsskriftartikler, det vil si at du får opplysninger om artikkelens tittel, forfattere, og i hvilket tidsskrift, nummer og årstallet den er publisert. Ofte finner du også et sammendrag av innholdet i artikkelen (på engelsk abstract). Mange slike databaser har også referanser til bøker, bokkapitler, konferanserapporter, doktoravhandlinger med mer. SveMed+ er et eksempel på en referansedatabase over artikler i de nordiske helsefaglige tidsskriftene (se Tabell 1). SveMed+ er gratis, men det gjelder langt fra alle databaser som er relevante for ergoterapeuter. En fulltekstdatabase inneholder, som navnet indikerer, artikler og andre dokumenter i fulltekst. Slike databaser varierer i omfang, de kan inneholde alt fra et titalls til et tusentalls tidsskrifter og dekke noen få eller mange fagområder. Fordi det koster å abonnere på enkelttidsskrifter, vil det også koste å få tilgang til fulltekstdatabaser.
Hittil har hovedsakelig forskningslitteraturen, publisert i tidsskrifter, blitt presentert. Kvalitativ forskning publiseres ofte som monografier (vitenskapelig utgivelse med eget ISBN-nummer), for eksempel master- eller doktoravhandlinger. Det stilles samme krav til fagfellevurdering for disse som for vitenskapelige tidsskrifter. Forsk­ning publisert som monografier er ofte vanskeligere tilgjengelig enn tidsskriftlitteraturen, og kalles derfor «grå litteratur».

Helsebiblioteket
I Norge har lanseringen av Helse­biblioteket (www.helsebiblioteket.no) vært et viktig tiltak for å øke tilgjengeligheten til forskningslitteraturen. Helsebiblioteket er et nasjonalt elektronisk bibliotek som gir alt helsepersonell i Nor­ge gratis tilgang til en rekke ressurser som i utgangspunktet krever dyre abonnementer, slik som databaser, tidsskrifter, og oppslagsverk. Helse­biblio­teket samler også ressurser som er fritt tilgjengelig på Internett. På den måten samles viktig helsefaglig fag- og forskningslitteratur.
Ergo­terapi er et fagområde som berører andre fagområder og disipliner. Flere studier av tidsskriftene viser at viktige artikler innenfor ergoterapi, sykepleie, fysioterapi og andre helsefaglige disipliner publiseres i generelle helsefaglige tidsskrifter, for eksempel JAMA og BMJ, og ikke de rent fagspesifikke tidsskriftene (2). Det er derfor viktig å kjenne til kilder som inneholder forskningslitteratur utover det rent ergoterapeutiske.
I Tabell 1 finner du en oversikt over relevante kilder til forskningsbasert kunnskap i Helsebiblioteket.

Ulike typer forskningsbasert kunnskap: S-pyramiden
Fremveksten av kunnskapsbasert praksis har ført til økt fokus på å gjøre forskningsbasert kunnskap lettere å finne og å lese. Brian Haines, professor ved McMaster-universitetet i Canada, er en av frontfigurene i miljøet som arbeider med å gjøre forskning lett tilgjengelig. Han har laget en pyramidemodell som viser hvordan helsefaglig forskningsbasert kunnskap er organisert på ulike nivåer (6). Vi kaller den «S-pyramiden», fordi det engelske begrepet på hvert trinn har ‘S’ som første

Figur 1: S-pyramiden (7).

bokstav (Figur 1). I de neste avsnittene blir de ulike nivåene beskrevet nærmere og knyttet opp mot kildene i Helsebiblioteket og andre relevante kilder for ergoterapeuter.
Nivå 1: Primærstudier (studies)
På nederste nivå i pyramiden er primærstudiene. Når forskere publiserer originalresultater fra sine prosjekter snakker vi gjerne om primærstudier. Primærstudier kan være kvantitative eller kvalitative, alt etter hvilket kjernespørsmål forskeren prøver å besvare. Eksempler på kvantitative metoder er tverrsnittstudier, randomiserte kontrollerte studier og kohortstudier. Eksempler på kvalitative metoder er fokusgrupper, dybdeintervjuer og feltstudier. Tabell 2 gir en oversikt over relevante kilder til primærstudier innenfor ergoterapi.
Nivå 2: Systematiske oversikter (syntheses)
En systematisk oversikt er en oversiktsartikkel hvor forfatterne har brukt en systematisk og tydelig fremgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere primærstudier på samme tema. Systematiske oversikter gir deg et godt overblikk over hvor mye forskning som finnes om et bestemt emne og om forskningen er av god kvalitet. Det internasjonale Coch­rane-­samarbeidet utarbeider systematiske oversikter om effekt av forebygging, behandling og rehabilitering etter strenge kriterier (3). Søster­organisasjonen Campbell Organi­sation gjør det samme innenfor sosialt arbeid, psykologi, utdanning og kriminologi (4). Nedenfor finner du en oversikt over viktige kilder til systematiske oversikter innenfor ergoterapi (Tabell 3).
Nivå 3: Synopser (synopses)
Det finnes to typer synopser:
1. Synopser av én originalartikkel, det vil si én primærstudie eller oversiktsartikkel. Metode, resultater og konklusjoner presenteres på én A4-side. I synopsen inngår også en kommentar fra en kliniker om resultatenes betydning for praksisfeltet. På engelsk blir slike synopser kalt critically appraised papers, eller ofte bare CAPs.
2. Synopser av flere originalartikler, det vil si flere primærstudier og/ eller oversiktsartikler. På engelsk blir slike synopser kalt critically appraised topics, eller CATs. En CAT tar utgangspunkt i et klinisk scenario eller spørsmål. Den som lager en CAT vil søke etter oversiktsartikler eller primærstudier (i prioritert rekkefølge), vurdere kvaliteten på funnene og lage et kort sammendrag av resultatene. CATs har likhetstrekk med systematiske oversikter, men har ikke de samme strenge kravene til søkestrategi og uavhengig kvalitetsvurdering av inkluderte studier (7). En CAT blir som oftest heller ikke fagfellevurdert av fagfolk/eksperter på temaet. Dersom en CAT baserer seg på kun én oversiktsartikkel eller primærstudie, er den helt lik en CAP.
Til høyre finner du en oversikt over viktige kilder til synopser innenfor ergoterapi (Tabell 4).
Nivå 4: Kunnskapsbaserte opp­slagsverk eller retningslinjer
(summaries)
De nivåene som hittil er nevnt tar ofte for seg kun ett aspekt av hvordan en sykdom eller funksjonshemning håndteres, for eksempel én konkret behandlingsmetode for osteoporose. Det neste nivået, summaries, som best lar beskrive som kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer, samler og kvalitetsvurderer forskning fra nivåene under i større temaområder (f.eks. muskel-/skjelettlidelser, kreft, barn og unges helse). Oppslags­ver­kene baserer seg på gode systematiske oversikter, men bruker primærstudier der slike oversikter ikke finnes. Faglige retningslinjer dekker også et bredere temaområder, for eksempel «forebygging og behandling av osteoporose». Gode faglige retningslinjer skal basere seg på kvalitetsvurderte oversikter og primærstudier og gradere anbefalin­gene ut fra styrken på eksisterende forskning (8). Nedenfor finner du en oversikt over viktige oppslagsverk og kilder til retningslinjer i Helse­biblio­teket (Tabell 5). Se også Graverholt og Tuntlands artikkel i dette nummeret om andre ressurser for retningslinjer (9).
I bøker og artikler om kunnskapsbasert praksis vil du ofte treffe på begrepene primærforskning og sekundærforskning. Primærforskning er det samme som primærstudier. Sekun­dær­forskning er et samlebegrep for forskningsbasert kunnskap på de tre midterste nivåene i «S-pyramiden» (systematiske oversikter, synopser, og oppslagsverk/retningslinjer). Sekun­dærforskning er oppsummert primærforskning, forstavelsen sekundær- henspeiler på at primærstudier er bearbeidet, kvalitetsvurdert og satt i en større helhet.
Nivå 5: Systemer
Det øverste nivået har Haines kalt systemer (systems). Det finnes ulike beslutningsstøttesystemer som forsøker å integrere kilder fra de fire andre nivåene med individuelle pasientdata. Slike systemer er enda på eksperiementstadiet, men i fremtiden vil muligens elektroniske pasientjournalsystemer være integrert med kilder til forskningsbasert kunnskap slik at den er tilgjengelig ved kun et tastetrykk!

S-pyramiden og valg av kilde
Hvordan kan S-pyramiden hjelpe deg å velge riktig kilde? En tommelfingerregel er: Let etter sekundærforskning først, deretter primærforskning. Start derfor søket i kildene som ligger på de øverste nivåene. Siden toppnivået, systemer, enda er på eksperimentstadiet betyr dette i praksis å gå til oppslagsverk som oppsummerer forskningen på større temaområder, eller finne retningslinjer som er laget etter gode kriterier (9) (Tabell 5). Fører ikke dette frem, leter du etter synopser (Tabell 4), deretter systematiske oversikter (Tabell 3) og til slutt primærstudier (Tabell 2). Med andre ord er ikke alltid Medline, Cinahl eller de andre store referansedatabasene førstevalget når du skal lete etter forskningsbasert kunnskap.
Kildene på de øverste nivåene har likevel noen begrensninger. For det første vil ikke oppslagsverk som Clin­ical Evidence dekke alle spørsmål du møter i praksis. De som utvikler slike oppslagsverk ønsker først og fremst å oppsummere forskningen om effekt av tiltak, andre kjernespørsmål er dekket i mindre grad. For det andre vil både oppslagsverk og retningslinjer til enhver tid ha et etterslep, å oppdatere innholdet med nyere systematiske oversikter og primærstudier tar tid. For det tredje er det tid- og ressurskrevende å oppsummere primærstudier i systematiske oversikter. Det vil enda ta mange år før vi har slike oversikter på alle effektspørsmål, og oversikter over de andre kjernespørsmålene er det langt færre av (6, 10).
En svakhet med S-pyramiden som modell er at synopser som oppsummerer én primærstudie, såkalte CAPs, er plassert på nivået over systematiske oversikter. En systematisk oversikt har imidlertid større utsagnskraft enn én enkeltstudie. Om du finner en CAP som besvarer spørsmålet ditt, er det likevel lurt å supplere med et søk etter systematiske oversikter i for eksempel OTseeker.
Begrensninger og svakheter til side, regelen om å bruke oppsummert forskningsbasert kunnskap fremfor primærforskningen gir god gevinst om spørsmålet ditt samsvarer med innholdet i kildene på de øverste nivåene. Disse kildene er mye enklere og raskere å søke i, og innholdet er langt mer fordøyelig og kortfattet enn selv de mest velskrevne primærstudier og oversiktsartikler på nivå 1 og 2.

Referanser
1. Bennett S et al (2003). Introducing OTseeker (Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence): a new evidence database for occupational therapists. American Journal of Occupational Therapy; 57(6): 635–8.
2. McKibbon KA, Wilczynski NL, Haynes RB (2004). What do evidence-based secondary journals tell us about the publication of clinically important articles in primary healthcare journals? BMC Medicine; 2:33.
3. The Cochrane Collaboration. URL: http://www.cochrane.org/index.htm
4. The Campbell Collaboration. URL: http://www.campbellcollaboration. org/
5. Lovarini M, Wallen M, Imms C. Searching for evidence in pediatric occupational therapy using free versus subscription databases: a comparison of outcomes. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics; 26(3): 19–38
6. Haines B. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the «5S» evolution of information services for evidence-based health care decisions. Evidence Based Nursing; 10(1): 6–7.
7. Introduction to OTcats. URL: http://www.otcats.com/intro.html
8. AGREE-instrumentet: evaluering av faglige retningslinjer. The Ageee Collaboration / Sosial- og helsedirektoratet. Oslo: Direktoratet, 2003.
9. Graverholt B, Tuntland H (2008). Noen kunnskapsbaserte arbeidsmåter. Ergoterapeuten, nr. 1.
10. Mallett S, Clarke M (2003). How many Cochrane reviews are needed to cover existing evidence on the effects of health care interventions? ACP Journal Club; 139:A11